La terapia multimodal desarrollada por Arnold A. Lazarus, en los años 80, supone la renovación y ampliación de la terapia de la conducta, fundada por este mismo autor y Wolpe a mediados de los años cincuenta. Se sitúa en el marco de los enfoque de la modificación de conducta, pero supone una seria alternativa a las orientaciones basadas en los modelos "unidimensionales" del conductismo radical, los enfoques cognitivos y la nosología al uso. De manera indirecta y solapada en la psiquiatría se va aceptando progresivamente el uso de enfoques multiniveles supuestamente más eficaces.

¿Que aporta la terapia multimodal al campo de la psicoterapia?

Partamos de un ejemplo de un supuesto caso clínico: "Me siento deprimido, tengo 42 años y no he conseguido nada importante en mi vida. Mi esposa me critica de estar muy apegado a mi madre. Odio a mi jefe y no me gusta nada mi trabajo. No me entiendo con mis hijos. He dejado de salir y me he recluido en casa .He pensado en suicidarme. Mi médico de cabecera dice que soy un hipocondríaco, pero no deja de dolerme continuamente la cabeza y comienzo a pensar que tengo algo grave”. Multitud de clínicos están habituados a escuchar quejas similares a estas, y muchas más variantes, en todo el mundo. Los aficionados al DSM-IV trataran de codificar las quejas y síntomas en las categorías preestablecidas, y de hacer un diagnóstico diferencial con cuestiones orgánico-neurológicas. El terapeuta familiar quizás trate de analizar la función del síntoma del "paciente identificado" en el sistema familiar. El terapeuta formado psicoanalíticamente tratará de "escuchar" el despliegue del discurso del paciente a fin de que este mismo de cabida a nuevos significantes no tenidos en cuenta inicialmente. El terapeuta conductual tratará de identificar las conductas disfuncionales implicadas en las secuencias de malestar y los factores que parecen mantenerlas. El terapeuta cognitivo tratará de identificar las distorsiones cognitivas e ideas erróneas que subyacen a esa depresión. Cada terapeuta interpretará, elaborará y codificará los datos clínicos en función de su orientación particular; orientación que puede no ser apropiada para ese paciente en particular.

La terapia multimodal parte de las antípodas al anterior enfoque que considera de preconcepción teórica. El enfoque multimodal está sin embargo vinculado a la teoría cognitiva-conductual. Cada vez es más notorio que la terapia cognitiva-conductual es reconocida como el enfoque más efectivo para la inmensa mayoría de los trastornos psiquiátricos junto con los psicofármacos. Basta con ojear los principales manuales actuales de psiquiatría y psicología clínica de prestigio internacional e incluso nacional para comprobar la veracidad de la anterior afirmación. La misma tendencia aparece en los manuales monográficos dirigido a psiquiatras por las casas de los productos psicofarmaceúticos, donde al referirse a los tratamientos psicológicos estos son la mayoría de las veces de tipo cognitivo.  El reconocimiento no es tan solo autogenerado desde las propias posiciones cognitivas-conductuales, es evidente que la tendencia mayoritaria de la psiquiatría lo reconoce así, al menos desde el DSM-IV. A mayor tendencia a considerar criterios científicos de investigación y tratamiento, mayor tendencia a acercarse a los planteamientos cognitivos-conductuales de la psicoterapia. No ver esto es estar ciego a la evidencia o un asunto de "resistencia”.

Sin embargo, el enfoque cognitivo-conductual presenta también importantes problemas y serias limitaciones. Una de las áreas que más problemas presenta es la evaluación de las dificultades en cada caso concreto a fin de ajustar un tratamiento adecuado.

Podemos considerar al menos tres estrategias conductuales para seleccionar el tratamiento adecuado (Nelson, 1984): el análisis funcional, la estrategia de la conducta clave y la estrategia diagnóstica. El análisis funcional se centra sobretodo en el estudio de las variables actuales de mantenimiento de la conducta problemática. Parece adecuado sobretodo para conductas específicas referidas a situaciones concretas. Para los clínicos conductuales en muchas ocasiones el análisis funcional es irrelevante, cuando se trata de conductas más, donde el análisis parece basarse más en hipótesis que en datos de observación. El análisis funcional ha sido defendido sobretodo por los conductistas radicales. Los problemas monosintomáticos y repetitivos parecen los que mejor se adecuan al análisis funcional. La estrategia de la conducta clave es la preferida por los terapeutas cognitivo-conductuales y se basa en la relación reciproca entre los componentes cognitivos-motores y fisiológicos del sujeto. Mientras que el análisis funcional se basa en la relación estimulo-respuesta-consecuencia, la estrategia de la conducta clave se centra en la relación respuesta-respuesta, de como al cambiar una conducta de una secuencia cambia sus otros componentes. Un ejemplo de esto seria la terapia cognitiva de la depresión centrada en el cambio cognitivo y conductual para cambiar el estado afectivo. La tercera estrategia se relaciona más con el enfoque psiquiátrico de diagnóstico (en la línea del DSM-IV y el CIE-10) y considera la clasificación de los problemas en categorías diagnósticas a fin de seleccionar tratamientos adecuados. Este último enfoque es el que se va haciendo preponderante también en el campo de la psicología clínica y la terapia cognitivo-conductual. Suele ir asociado al enfoque de la conducta clave y pretende protocolizar las intervenciones en los distintos trastornos psiquiátricos, siendo estas antes analizadas bajo el modelo cognitivo-conductual (de la conducta clave). El problema de estos tres enfoques es que ninguno considera las particularidades del caso concreto que no se ajusta casi nunca a los "criterios del manual”. Si nos centramos en la conducta problemática como suele hacerse desde el análisis funcional obviamos el análisis de la demanda. Los problemas presentados inicialmente no siempre son las dificultades relevantes en cada caso. El síntoma a veces encubre dificultades más importantes o centrales. La estrategia de la conducta clave se acerca más a las dificultades específicas del caso, pero suele centrarse casi siempre en los síntomas de la demanda inicial. Por último la estrategia diagnóstica es útil al proporcionar al terapeuta una guía protocolarizada de actuación, pero obvia las particularidades del caso concreto que muchas veces no se ajusta al trabajo protocolario. La terapia multimodal pretender dar solución a estas cuestiones.

 El enfoque de la terapia multimodal se centra en buscar un tratamiento adecuado a cada caso en particular. Para ello analiza las características de cada caso en distintas modalidades o dimensiones distintas pero relacionadas. Se trata de obtener una información global y minuciosa de cada persona y su ambiente social.

Distingue siete modalidades de funcionamiento personal que denomina "B.A.S.I.C.CO.S" que representan por orden las siglas de : Biológico (B), Afectivo (A), Sensorial (S), Imaginación (I), Cognición (C), Conducta (Co) Y Relaciones Sociales (S) .

La terapia multimodal evalúa en cada caso cada una de estas siete funciones y su interacción. Dependiendo del tipo de relación que se establece entre ellas y de su secuencia se busca una estrategia de tratamiento a la medida.

La evaluación se inicia realizando el llamado "puenteo" que consiste en comunicarse con el/los demandantes en el nivel multimodal que se expresa en el motivo de consulta inicial. Después se complementa con la evaluación de las siguientes modalidades. En esto consiste el llamado "análisis multimodal de primer orden”. De manera esquemática en cada modalidad se recogería la siguiente información:

-BIOLÓGICO: Lista de medicamentos y drogas consumidas. Actividad física y ejercicio. Dieta y alimentación. Enfermedades padecidas pasadas y actuales relevantes.

-AFECTOS: Emociones sentidas con más frecuencia. Emociones indeseadas. Que conductas presenta el sujeto cuando experimenta esas emociones (anotar en el modal conducta).

-SENSACIONES: Listado de sensaciones negativas experimentadas. Efectos sobre los afectos de esas sensaciones (anotar en modal afectivo) y la conducta (anotar en modalidad conducta). Sensaciones mas placenteras. Sensaciones y estimulación sexual placentera/displacentera.

-IMAGINERIA: Sueños, recuerdos o imágenes recurrentes de carácter molesto. Auto imagen física-corporal. Imágenes y fantasías preferidas. Efectos sobre las otras modalidades.

-CONDUCTA: Actividades y conductas manifiestas. Hábitos o actividades que se desearía incrementar. Hábitos o actividades que se desearía disminuir. Habilidades o carencias conductuales.

-COGNITIVO: Listado de auto diálogos negativos que generan emociones y conductas disfuncionales. Pensamientos automáticos y creencias irracionales. Expectativas sobre la terapia y atribuciones de cambio. Efectos de las cogniciones sobre las otras modalidades.

-SOCIAL: Problemas con otras personas. Como afectan o reaccionan estas personas ante las conductas del paciente. Como afecta las conductas del paciente a estas personas. Gama, tipo, calidad y cantidad de relaciones sociales. Asertividad y habilidades sociales. Papel del síntoma en el sistema familiar o de pareja.

 Si es necesario, se realiza el llamado "análisis multimodal de segundo orden" para problemas más complicados expresados en una determinada modalidad. En este caso se evaluaría de nuevo los distintos niveles implicados en un problema particular de una modalidad. Por ejemplo, tenemos un caso que presenta el siguiente perfil multimodal:

B : Hace poco ejercicio . Fumador
A : Depresión
S : Sintomas de mareo

I : Se ve poco atractivo
Co : Evita acercarse a chicas atractivas

C : Perfeccionista. Cree que debe ser competente en sus actividades de manera rigida. Catastrofismo ante errores o su anticipación.
S : Incapaz de hacer amistades con chicas.

Supongamos que por alguna razón clínica relevante deseáramos un análisis mas preciso de una de las modalidades apuntadas, por ejemplo la social. En este caso aplicaríamos la misma sistemática multimodal a esa modalidad. Obtendríamos así el "perfil multimodal de 2º orden”. Por ejemplo:

P.M 2º Orden de: "Incapaz de hacer amistades con chicas"
B: Bebe alcohol en exceso para intentar acercarse a las chicas
A: Ansioso y vergonzudo
S: Nauseas y malestar-tensión en el estómago
I : Imagen ansiosa del "no" al acercamiento
Co : Dá rodeos y no se acerca
C: Se dice a si mismo: "Me va a rechazar" . "Si me rechazan no valgo nada"
So: Dificultad para responder a las críticas y expresar sus opiniones o deseos. No asertivo con mujeres. Dificultad para evitar o confrontar las opiniones de su madre

Los anteriores perfiles multimodales orientarían al terapeuta sobre las áreas implicadas en las dificultades del paciente, y donde se tendría que intervenir en función de su interrelación y secuencia. Si se encuentran dificultades de evaluación o intervención se realiza un análisis mas pormenorizado de cada modalidad (perfil de 2º orden) .

Este enfoque multimodal de evaluación constituye una poderosa alternativa a los "sistemas unidimensionales" apuntados por otros enfoques terapéuticos y que podrían incluir a los siguientes:

B: Enfoque médico-psiquiátrico basado en modelos biológicos y las nosologías del DSMs y CIEs en curso, así como las exploraciones médicas .
A: Enfoques psicodinámicos y humanistas .
S: Enfoques "psicocorporales", gestálticos o bioenergéticos.
I: Enfoques basados en las terapias imaginativas, regresivas e hipnoterapéuticas.
Co: Enfoques conductuales tradicionales
C: Enfoques cognitivos y constructivistas
S: Enfoques sistémicos, interpersonales y psicosociales.

La terapia multimodal apunta a todos los niveles referidos, pero con una teoría integrada de tipo cognitivo-social basada en el aprendizaje social. No defiende por lo tanto el eclecticismo teórico, sino el técnico: la primacía de las intervenciones de evaluación y técnicas de terapia, provengan del enfoque que provengan, que sean efectivas para el mayor número de clientes posibles y en el menor tiempo posible. Desde este punto de vista interesa muy poco los debates teóricos entre las distintas terapias (que ya son muy viejos y no aportan nada sustancial) sino la efectividad para unos fines clínicos relevantes.

 El presente enfoque constituye un poderoso antídoto al enfoque psiquiátrico dominante basado en los DSM y los CIE-10, ya que aquellos no aportan una evaluación fina de los problemas ni orientaciones efectivas para los mismos. Las categorías de los sistemas nosológicos en curso no aportan precisión sobre los problemas concretos, ya que bajo sus etiquetas esconden una diversidad de perfiles de problemas personales e interpersonales inabordables y obviados por aquellos. Por otro lado, frente a las terapias unidimensionales (véase listado anterior) intenta superar el "sesgo de perspectiva" que produce centrarse en una o dos modalidades personales a lo sumo, y que podrían ser inadecuadas al caso-sujeto en cuestión.